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 【欄位標註※符號者為必要欄位，不可空白】
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※課程代碼： |
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※您的姓名： |
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| ※聯絡電話： |
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傳真： |
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身分證字號：
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(如果您非本國人士，請先加入會員或空白) |
※性別： |
男
女
其他
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| ※行動電話： |
(09開頭全數字，請務必填寫，以方便課程異動時緊急聯絡你們)
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| ※出生年月日： |
西元
年
月
日 |
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| ※E-mail： |
(mail 須為有效之個人MAIL，會做為線上登入帳號不能重複)
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(五碼郵遞區號查詢) |
| ※
通訊地址： |
(郵遞區號)
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| ※學歷： |
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※科系： |
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| 您的公司名稱： |
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※公司聯絡人： |
(如無公司聯絡人，可填自己) |
| 您的部門： |
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您的職稱： |
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| ※您獲知本課程訊息的方式：
ex..
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| 備註：
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| 您參加本課程的學習動機：
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※
本人已閱讀並同意自強基金會隱私權政策。
※本人
同意
不同意
『個人基本資料，供財團法人自強工業科學基金會與該課程合作單位運用，以從事職業訓練』。
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請選擇您要開立的發票：
(享有VIP企業會員優惠價格，其發票需勾選【三聯式公司】(詳填公司抬頭及統一編號)) |
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二聯式個人(免費課程，也請選這裡) |
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三聯式公司〈請繼續填公司抬頭(發票抬頭)及統一編號及公司聯絡人欄位〉
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| 公司(發票抬頭)： |
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統一編號： |
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三聯式電子發票寄送E-mail：
(只能輸入一個收電子發票的EMAIL)
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| 付費方式： |
現金〈須提早3個工作天繳交費用〉
支票
匯款
ATM轉帳
信用卡〈請繼續填信用卡資料〉 |
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| 發卡銀行： |
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| 信用卡類別： |
Visa
MasterCard
JCB
(不接受美國運通卡、花旗大來卡)
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| 持卡人姓名： |
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| 持卡人身分證號： |
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| 信用卡卡號： |
( 請輸入連續的16個數字 ) |
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MM月 YYYY年 |
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| 有效日期： |
/
( 請輸入月/年，例如：02/2012 ) |
| 刷卡金額： |
N.T. (開課前3-7天進行扣款)
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(刷卡金額僅供參考，符合超值優惠價格者需送出報名表後，系統發出報名成功回函確認金額。)
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☆會員於開課前七日(含)報名並完成繳費，才可享會員優惠價 |
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