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符號者為
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學員基本資料
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課程代碼：
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您的姓名：
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聯絡電話：
傳真：
身分證字號：
(如果您非本國人士，請先加入會員或空白)
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性別：
男
女
其他
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行動電話：
(
09開頭全數字，請務必填寫，以方便課程異動時緊急聯絡你們
)
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出生年月日：
西元
年
1
2
3
4
5
6
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11
12
月
1
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3
4
5
6
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8
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12
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19
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21
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23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
※
E-mail：
(mail 須為有效之個人MAIL，會做為線上登入帳號不能重複)
(
五碼郵遞區號查詢
)
※
通訊地址：
(郵遞區號)
※
學歷：
未選擇
博士
碩士
學士
專科
高中
其他
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科系：
您的公司名稱：
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(如無公司聯絡人，可填自己)
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您的職稱：
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好友轉寄之郵件
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ex..
備註：
您參加本課程的學習動機：
未選擇
在職進修
第二專長
轉業
職業訓練
其他
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自強基金會隱私權政策
。
※
本人
同意
不同意 『個人基本資料，供財團法人自強工業科學基金會與該課程合作單位運用，以從事職業訓練』。
※
是否素食？
未選擇
素
葷
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(刷卡金額僅供參考，符合超值優惠價格者需送出報名表後，系統發出報名成功回函確認金額。)
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